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レッカー／ロードアシスト手配のご連絡先

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    受傷された方
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    被害物
    被害物:
    火災・破損・機能停止・経緯: ※火災の場合は、家屋の構造も記入してください。
    ※自動車の場合は、お相手車両の登録番号及び保険会社名を記入してください。
    お相手（第三者）
    ※お相手がいない場合は、記入不要です
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    事故状況の説明図及び状況

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